Антимюллеров гормон (АМГ)

АМГ, вырабатываемый исключительно клетками Сертоли в яичках (внутриутробно и постнатально) и гранулярными клетками яичников (постнатально), получил свое название благодаря уникальной способности предотвращать формирование женских половых органов зародышем — протоком Мюллера. Хотя пол определяется в момент зачатия, с 6-й недели беременности у плода имеются как мужские, так и женские репродуктивные структуры: мезонефритический проток (Вольфов) и парамезонефритический проток (Мюллеров) соответственно. Изначально у плода развиваются женские признаки, при этом проток Мюллера стимулирует формирование матки, фаллопиевых труб и верхней части влагалища, а клетки протока Вольфа разрушаются. При наличии супрессивных факторов Мюллеров проток разрушается, а в протоке Вольфа формируются структуры, характерные для мужского пола: придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. Одним из таких факторов является АМГ, вырабатываемый клетками Сертоли яичек с 7-й недели жизни. Основная задача АМГ — остановить формирование женских половых органов из Мюллерова протока. Если у плода мужского пола имеется мутация в гене AMH или его рецепторе, то Мюллеров проток продолжает развиваться вместе с мужскими репродуктивными органами, а женские органы (матка, фаллопиевы трубы или шейка матки) также могут формироваться. Несмотря на это, яички, внутренние мужские органы и наружные мужские гениталии остаются полностью развитыми, а пол при рождении — мужским, что делает невозможным выявление аномалии.

АМГ играет ключевую роль в опускании яичек из брюшной полости в сумку. Без него этот процесс затруднен. Крипторхизм, наиболее распространенная проблема мочеполовой системы у мальчиков, встречается у 30% недоношенных и 5% доношенных детей. В норме опускание яичек происходит самопроизвольно к третьему месяцу жизни. Если этого не происходит к шестому месяцу, то проводится операция по перемещению яичек в мошонку (орхидопексия). Лица с недостатком или нечувствительностью к АМГ склонны к крипторхизму, поэтому им назначается такая операция. Во время орхидопексии могут быть обнажены внутренние структуры женских половых органов, предполагается наличие стойкого синдрома Мюллерова протока. Помимо анатомических дефектов, способствующих образованию паховых грыж у детей, этот синдром связан с бесплодием.

При лечении ребенка с крипторхизмом врачи могут столкнуться с трудностями. Эта патология имеет две формы: одна обусловлена неопущением яичек, а другая — их полным отсутствием. Поскольку прогноз и лечение каждой из них различны, очень важно правильно их дифференцировать. УЗИ выявляет наличие ткани яичка в брюшной полости или паху только в 70–80% случаев, в то время как АМГ-тестирование имеет специфичность 98% и чувствительность 91%. Если у мальчика положительный результат АМГ, это означает, что проблема с неопустившимися яичками может быть устранена хирургическим путем. Если же АМГ отсутствует, то речь может идти о врожденном отсутствии обоих яичек, что исключает необходимость хирургического вмешательства. Таким образом, измерение АМГ очень полезно для различения двух форм крипторхизма.

При рождении мальчики имеют низкий уровень АМГ, который затем заметно повышается к шести месяцам. В детстве и юности его концентрация постепенно снижается вплоть до зрелого возраста, где он достигает своего минимума. Напротив, у младенцев женского пола уровень АМГ обычно очень низкий (или вообще не обнаруживается) и сохраняется до полового созревания, когда он несколько повышается и выравнивается с уровнем взрослых мужчин. После менопаузы уровень АМГ обычно не измеряется. Таким образом, разница между мальчиками и девочками в уровне АМГ в неонатальном и раннем детском возрасте делает его эффективным инструментом для диагностики нарушений половой дифференцировки. Если младенец имеет как мужские, так и женские внешние признаки, то АМГ в сочетании с другими показателями позволяет определить истинный пол и источник гендерных различий. Например, изолированная дисфункция клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон, ассоциируется с недоразвитыми мужскими гениталиями и нормальным уровнем АМГ, продуцируемого клетками Сертоли. Напротив, недоразвитие мужских половых органов, связанное с отсутствием как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, проявляется снижением уровня АМГ. У новорожденных девочек уровень АМГ почти всегда очень низкий, что делает его полезным инструментом для диагностики и установления причин нарушения половой дифференцировки.

Несмотря на основную роль, которую играет АМГ в период эмбрионального развития, у него есть ряд обязанностей и после рождения. Например, он помогает регулировать выработку андрогенов в организме взрослого мужчины. Уровень AMH в сыворотке крови у мужчин с необструктивной азооспермией (когда сперматозоиды не вырабатываются из-за проблем с их образованием) на 50% ниже, чем у мужчин с обструктивной азооспермией (когда отсутствие сперматозоидов вызвано закупоркой семявыносящего протока). Это гораздо более точный способ дифференцировать два типа азооспермии, чем традиционный тест на ФСГ, поэтому AMH может использоваться для выявления причины мужского бесплодия.

АМГ участвует в созревании фолликулов, а также в их отборе для овуляции в женском организме. Гранулярные клетки растущих фолликулов вырабатывают его, и он останавливает рост близлежащих примордиальных фолликулов, снижая их чувствительность к ФСГ. Все это способствует окончательному созреванию и овуляции одного фолликула в месяц. Поскольку синтез АМГ происходит в растущих фолликулах, их количество оценивается по его концентрации. Это количество растущих фолликулов отражает количество покоящихся примордиальных фолликулов, называемое функциональным резервом яичников, который снижается с возрастом и при состояниях, приводящих к преждевременной менопаузе. Оценка функционального резерва с помощью АМГ позволяет ответить на многие вопросы.

Исследование функциональной способности яичников с помощью АМГ проводится при отборе и подготовке женщин к ЭКО для лечения бесплодия. Женщины с ограниченной функциональной способностью яичников и пониженным уровнем АМГ хуже реагируют на стимуляцию овуляции, и вероятность наступления беременности снижается. В то же время уровень АМГ используется для определения опасности слишком интенсивной стимуляции овуляции. Это не только влечет за собой боли в животе и образование большего количества неполноценных яйцеклеток, но и может привести к смертельно опасному состоянию — синдрому гиперстимуляции яичников. АМГ позволяет выявить пациентов с высоким риском чрезмерной стимуляции овуляции, что очень важно для выбора оптимального курса лечения бесплодия.

Гранулоцитарные опухоли являются источником около 3% новообразований яичников, причем чаще встречаются взрослые разновидности, выявляемые у женщин пре- и постменопаузального возраста (средний возраст диагностики — 51 год). Повышение уровня АМГ способствует повышению уровня эстрогенов, что приводит к гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе и аденокарциноме эндометрия или маточному кровотечению у женщин в постменопаузе. У мужчин при избытке эстрогенов может развиться гинекомастия. Другие, менее частые, гормонально-активные опухоли яичников возникают из клеток Сертоли, что также связано с большим повышением уровня АМГ.