Текст согласия на обработку персональных данных:
Я, ПАЦИЕНТ _____________ , дата рождения , паспорт _____ ______ выдан _______________ дата выдачи_________ код подразделения _______ зарегистрированный (ая) по адресу: ______________ контактные телефоны: _________ адрес электронной почты:__________
в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27.07.06 г. № 152-ФЗ, «О персональных данных» , Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подтверждаю свое согласие на обработку Оператором – Обществом с ограниченной ответственностью «ВИП клиник-М» (ООО ВИП клиник-М), место нахождения г. Москва, ул. Беломорская д.11.к1, ОГРН 1147746769323, персональных данных Пациента, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение Оператором моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, контактные адреса электронной почты, реквизиты паспорта (иного документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью следующим лицам:
- врачам, т.е. лицам, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну,
- должностным лицам Оператора - директору и главному врачу для использования персональных данных в интересах моего обследования и лечения; решения вопроса по контролю качества оказанной мне помощи;
- администраторам - для внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных медицинских данных;
- системному администратору - для составления статистических отчетов по предоставленным медицинским услугам, по видам выполненных работ.
Я подтверждаю, что указанный в настоящем согласии номер мобильного телефона является достоверным и принадлежит мне (Пациенту) на основании надлежащего договора об оказании услуг связи, а адрес электронной почты зарегистрирован на мое имя (Пациента) и используется мною (Пациентом)
Я предоставляю Оператору право на осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций) совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение , предоставление доступа), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, обработку посредством внесения в электронную базу данных.
Я ознакомлен и даю согласие на то, что при обработке персональных данных они могут передаваться по незащищенным (открытым) каналам связи. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 5 лет.
Настоящее согласие дано с даты подписания и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан:
1. прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи
2. по истечению срока хранения моих персональных данных, установленного законодательством РФ, уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.