Согласие на обработку персональных данных

                                                                                                             

Я, ПАЦИЕНТ_________________,   дата  рождения, паспорт , выдан , , код подразделения , зарегистрированный (ая) по адресу: , контактные телефоны: , адрес электронной почты:

в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27.07.06 г. № 152-ФЗ, «О персональных данных» , Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подтверждаю свое согласие на обработку Оператором – Обществом с ограниченной ответственностью «ВИП клиник-М» (ООО ВИП клиник-М), место нахождения г. Москва, ул. Беломорская д.11.к1, 1 этаж, помещение 1008, ОГРН 1147746769323, персональных данных Пациента, а именно: сбор, запись, передачу, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование,извлечение,обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление, Оператором моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, контактные адреса электронной почты, реквизиты паспорта (иного документа удостоверения личности),страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС),полис ОМС, данные о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью следующим лицам:

- врачам и медицинским сестрам т.е. лицам, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну,
- должностным лицам Оператора - директору и главному врачу для использования персональных данных в интересах моего обследования и лечения; решения вопроса по контролю качества оказанной мне помощи;
- администраторам - для внесения их в медицинскую информационную систему MEDESK или в  ЛИС парнтера ООО "МОБИЛ МЕДИКАЛ ЛАБ ( при получении лабораторных услуг),  включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных медицинских данных;
- системному администратору - для составления статистических отчетов по предоставленным медицинским услугам, по видам выполненных работ.

Я подтверждаю, что указанный в настоящем согласии номер мобильного телефона является достоверным и принадлежит мне (Пациенту) на основании надлежащего договора об оказании услуг связи, а адрес электронной почты зарегистрирован на мое имя (Пациента) и используется мною (Пациентом)
Я предоставляю Оператору право на осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций) совершаемых с использованием средств автоматизации посредством внесения в электронную базу данных в информационную систему Medesk и лабораторную информационную программу (ЛИС) партнера ООО” МОБИЛ МЕДИКАЛ ЛАБ ( при получении лабораторных услуг) или без использования таких средств с персональными данными включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение , предоставление доступа), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я ознакомлен и даю согласие на то, что при обработке персональных данных они могут передаваться по незащищенным (открытым) каналам связи. Передача моих персональных данных третьим лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. ООО “ВИП клиник” обязуется не передавать полученные мои персональные данные третьим лицам, за исключением следующих случаев: 1).по запросам уполномоченных органов государственной власти РФ только по основаниям и в порядке, установленным законодательством РФ. 

2). ООО “МОБИЛ МЕДИКАЛ ЛАБ” (7709448243) осуществляющим работы (часть работ) по оказанию услуг на основании договора, заключенных им с ООО “ВИП клиник-М” по проведению лабораторных исследований биологического материал ( в случае получения лабораторных услуг).

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов
Настоящее согласие дано с даты подписания и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан:. уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Medesk Оператора, включая все копии на машинных и бумажных носителях информации, без уведомления меня об этом.

Подпись пациента                                                                         Дата_____________